Piede diabetico: quali sono i sintomi e quali i trattamenti

Si definisce “Piede Diabetico” qualsiasi infezione, ulcerazione o distruzione a carico dei tessuti del piede nei pazienti affetti da diabete mellito associato a neuropatia e/o arteriopatia periferica degli arti inferiori.

Il Piede Diabetico è dunque una grave complicanza del diabete mellito. Si manifesta con ulcerazioni, infezioni e gangrena che, se non trattate in modo tempestivo ed adeguato, portano all’amputazione maggiore dell’arto o alla morte del paziente.

Si stima che il 30% dei pazienti diabetici con età superiore ai 40 anni soffra di patologie a carico degli arti inferiori e che il 15-20% dei pazienti diabetici andrà incontro nel corso della vita ad un’ulcera del piede che richiederà cure mediche. Una percentuale ancora elevata di questi pazienti dovrà essere sottoposta a interventi chirurgici demolitivi e, quindi, ad amputazioni minori (parte del piede) o maggiori (gamba-coscia). Circa l’85% delle amputazioni degli arti inferiori provocate dal diabete è conseguenza delle ulcere del piede.

Chi dovrebbe farsi controllare il piede

La ricerca delle complicanze ai piedi è raccomandata in tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 2 alla prima visita diabetologica e in tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 1 dopo 5 anni dalla prima diagnosi. L’esame clinico del piede nel paziente diabetico è basato sulla ricerca di neuropatia periferica, arteriopatia periferica, pregresse ulcere/amputazioni o ulcere in atto, ridotta mobilità articolare, deformità o altre lesioni pre-ulcerative.

Lo specialista, se lo ritiene opportuno, può prescrivere calzature terapeutiche e plantari sia di prevenzione primaria che secondaria, dispositivi di scarico in caso di lesione ulcerativa o protesi in presenza di amputazioni.

Cosa succede in caso di piede diabetico infetto

Nel paziente diabetico, l’immunopatia, la neuropatia e la vasculopatia possono mascherare i segni clinici classici di infezione.

Le infezioni del Piede Diabetico, se non diagnosticate prontamente, possono evolvere talvolta con grande rapidità, progredire espandendosi lungo le fasce, i tendini o gli interstizi compartimentali e sviluppare quadri settici che mettono ad alto rischio l’arto e/o la vita del paziente.

La diagnosi di infezione deve necessariamente basarsi su criteri clinici e non può essere basta sui soli esami colturali essendo, per definizione, le ulcere cutanee sempre colonizzate da microrganismi che possono però non necessariamente essere causa di danno per l’ospite.

Il paziente diabetico con infezione severa del piede va ospedalizzato il prima possibile in quanto affetto da una malattia non solo “limb threatening” ma talvolta “life threatening”. Pertanto, se rinviato a domicilio, affronta un duplice rischio: rischio di vita in caso di insorgenza di sepsi, rischio di amputazione maggiore in caso di progressione dell’infezione.

È mandatorio che il paziente venga inviato tempestivamente ad un centro del Piede Diabetico di 2° o 3° livello per il drenaggio chirurgico in regime di urgenza/emergenza, la corretta terapia antibiotica e il miglior inquadramento clinico al fine di evitare una possibile evoluzione verso la sepsi e l’amputazione maggiore.

Cos’è il piede diabetico neuropatico

Rientrano nella categoria del “Piede Diabetico neuropatico” tutte quelle lesioni del Piede Diabetico la cui causa è da riscontrarsi primariamente nella neuropatia diabetica.

Il diabete scarsamente controllato può causare un danno a carico delle fibre nervose che, a sua volta, può risultare in un quadro clinico di neuropatia periferica. La forma più comune di neuropatia nel paziente diabetico è una neuropatia periferica sensitivo-motoria simmetrica a progressione disto-prossimale, che può essere associata a dolore neuropatico principalmente notturno e/o a compromissione autonomica. Questa forma di neuropatia viene comunemente chiamata “Neuropatia Diabetica”.

La neuropatia diabetica, in tutte le sue possibili manifestazioni (sensitiva/autonomica/motoria), determina perdita di sensibilità, disregolazione autonomica e alterazioni posturali a cui conseguono secchezza della cute, deformità, alterazioni biomeccaniche e della dinamica del passo. Queste alterazioni determinano un traumatismo ripetuto da alterata pressione plantare, con formazione di callosità (lesioni preulcerative) e quindi di vere e proprie ulcerazioni se non correttamente trattate.

La presenza di neuropatia, in particolare se associata ad arteriopatia periferica, deformità, pregresse amputazioni o dialisi, determina un aumentato rischio di ulcerazione.

Il Piede di Charcot

La Neuro Artropatia di Charcot (NAC) è una manifestazione rara ma grave della polineuropatia, che porta a severa deformità, instabilità e sovvertimento delle articolazioni del piede con elevato rischio di amputazione maggiore se non diagnosticata e trattata tempestivamente, pertanto è da considerarsi un’urgenza. La diagnosi non è semplice nelle fasi iniziali, soprattutto per i non specialisti, ma va sospettata in presenza di segni clinici di infiammazione associati o meno a deformità in un paziente diabetico con lunga durata di malattia e neuropatia.

La classificazione anatomica si basa sulla sede delle articolazioni coinvolte. La sede più frequente è il mesopiede, con interessamento dell’articolazione tarso-metarsale (40% dei casi) che porta a cedimento della volta plantare e deformità a dondolo (rocker-bottom), con pronazione o supinazione del mesopiede e protrusione plantare del cuboide che predispone ad ulcerazione plantare.

All’inizio della fase acuta possono mancare segni radiografici indicativi di un processo già in atto ma la risonanza magnetica (RM) senza mezzo di contrasto evidenzia un quadro caratteristico di edema della spongiosa ossea in diverse sedi del piede. È l’infiammazione dell’osso associata ad osteolisi che porta a fratture e dislocazioni (osteolisi infiammatoria).

Il Piede Diabetico ischemico

Il paziente diabetico con piede ischemico ha un quadro clinico caratterizzato da ridotta perfusione arteriosa associata a dolore a riposo e/o sofferenza tissutale che non solo mette a rischio l’arto ma la vita stessa del paziente.

Si tratta dello stadio più avanzato dell’arteriopatia degli arti inferiori e presenta un tasso di mortalità a 12 mesi paragonabile ad alcune malattie oncologiche.

Il paziente diabetico con CLTI necessita di un trattamento tempestivo mirato alla cura delle lesioni tissutali e al ripristino di un adeguato flusso arterioso.

Il paziente che presenta sintomi a riposo al piede e/o iniziali lesioni trofiche dovrà essere sottoposto a una visita specialistica (chirurgo vascolare o diabetologo esperto in Piede Diabetico o MMG adeguatamente preparato). Attraverso la valutazione clinica e/o con l’ausilio di apparecchi diagnostici di I livello (Doppler CW e/o Ecocolordoppler e/o TcPo2), lo specialista saprà discriminare il piede ischemico da quello neuropatico o affetto da patologia osteo-muscolare e quindi indirizzarlo al percorso più adeguato.

La chirurgia del Piede Diabetico

L’approccio chirurgico è considerato parte fondamentale della cura del Piede Diabetico già dalla prima metà del ‘900.

Negli anni le tecniche e le indicazioni chirurgiche hanno subito notevoli evoluzioni, da un approccio iniziale mirato al solo salvataggio d’arto ad un approccio moderno biomeccanico che mira ad una piena autonomia funzionale del paziente.

La “Association of Diabetic Foot Surgeons” (ADFS) suggerisce una classificazione per i differenti tipi di chirurgia del piede cui può andare incontro un paziente diabetico, in cui ciascuna classe di interventi è definita dal rischio operatorio, dallo stato dell’ulcera e dal suo grado di acuzie.

Ciascuna di queste classi è associata ad un diverso e crescente rischio perioperatorio (minimo per le procedure elettive, massimo per quelle in emergenza) e presenta quindi indicazioni e tempi di esecuzione differenti. Qualsiasi tipo di intervento chirurgico sul piede di un paziente diabetico deve inoltre essere affiancato da un attento bilancio vascolare, in modo da evitare di operare pazienti con apporto ematico insufficiente a garantire la guarigione delle ferite chirurgiche, e da una attenta valutazione delle condizioni generali del paziente in modo da proporzionare la procedura chirurgica allo status clinico-funzionale del paziente.

Vanno inoltre ricordati due aspetti fondamentali che caratterizzano le lesioni del Piede Diabetico e cioè l’elevato rischio di recidiva (40% circa ad 1 anno, 60% circa a 3 anni) e la correlazione stretta tra la presenza di un’ulcera del piede e il rischio di infezione ed amputazioni maggiore.

La valutazione pre-operatoria deve includere una attenta valutazione biomeccanica di eventuali deformità e picchi di ipercarico plantare persistenti che possono condizionare la non guarigione o la recidiva delle lesioni.

La Chirurgia Curativa deve essere sempre affrontata con una buona conoscenza dei principi di biomeccanica del passo, poiché ogni atto chirurgico eseguito sul piede porterà inevitabilmente ad una modifica dello sviluppo del passo. Di conseguenza, se l’intervento non è biomeccanicamente corretto, si svilupperanno rigidità e picchi plantari di pressione che a loro volta indurranno la formazione di callosità non ortesizzabili e ad alto rischio di re ulcerazione.

Per la sua complessità la Chirurgia curativa del Piede Diabetico deve avvenire nel contesto di un team multidisciplinare dedicato nel quale siano presenti le esperienze chirurgiche, ortopediche e vascolari in grado di garantire ricostruzioni del piede corrette biomeccanicamente ed adeguatamente vascolarizzate.

Cure Palliative applicate al Piede Diabetico

Il Piede Diabetico e l’ischemia critica d’arto sono spesso associati a dolore cronico (scarsamente controllato dalle terapie usuali), plurime comorbidità, impossibilità di deambulare, allettamento, fragilità, declino fisico progressivo, decadimento cognitivo e depressione.

La sofferenza generata da questa condizione non è solo personale ma coinvolge i familiari del paziente che spesso si sentono “abbandonati”. Spesso il paziente affetto da Piede Diabetico trova risposte disorganizzate, mirate alla cura del piede, dell’arteriopatia, dell’infezione etc. ma non coordinate in una visione globale del suo carico di sofferenza fisica, psicologica e familiare.

Le Cure Palliative partono dal presupposto che il dolore alla fine della vita è un dolore globale in cui alla dimensione fisica si sommano quelle psicologiche, sociali, spirituali, esistenziali.

Nel momento in cui si avvia un percorso di CP il focus dell’intervento cambia, indirizzandosi non tanto alla guarigione delle lesioni quanto alla gestione dei sintomi, alla riduzione della sofferenza e al miglioramento della qualità della vita di paziente e famiglia.

Il ruolo delle CP non consiste però solo nel trattamento dei sintomi ma nell’affiancare il clinico e il paziente/famiglia nel compiere scelte che possono condurre anche al non avvio o alla sospensione di alcuni trattamenti/interventi. In questo senso le CP possono diventare strumento per compiere anche scelte eticamente impegnative